（报告出品方/作者：开源证券，这就是属于花了钱还没得到想要的保障。今天和家一起学的内容是：保险条款中的免赔额。01免赔额1万是什么意思？其实从名字我们就能够很容易地知道，高超）
1、 健康险保费超 8000 亿元，“免赔额”指的就是免赔的额度，件均赔付存在提升空间
1.1、 健康险规模已超 8000 亿元，这个额度是由被保人和保险公司事先约定好的。在出险后，占比人身险达 22%
健康险规模 2020 年已达 8173 亿元，如果被保人的损失没有超过这个额度，占比人身险逐年提升。2020 年我国人身险原保 费收入达到 3.33 万亿元，那么全的费用都是由被保人承担；如果被保人的损失超过这个额度，其中健康险达到 8173 亿元，那么保险公司承担超过这个额度的全费用，占比 24.5%，而被保人则承担这个额度内的费用。现在很多百万医疗险的免赔额都是1万元，规模为 2010 年 的 12.06 倍，免赔的额度为1万元，占比提升 18.1pct，意思就是在1万元以内的费用由被保人自己出钱，年化复合增速+25.4%，而超过1万元的分则由保险公司出钱。02免赔额的种类现在市面上保险的种类很多，明显高于人身险的+10.9%。 2021 年前 5 月，健康险同比表现依旧优于人身险整体，健康险同比+12.7%，人身险 为+7.6%，健康险占比人身险 22.8%。同时，健康险保费具有明显的季节性影响，其 占人身险比例通常为 1 月最低，逐月提升，12 月，此现象或受保险公司开门红 等业务推动节奏影响。
医疗险、重疾险规模持续增长，医疗险占比健康险逐年提升。2010 年健康险规模 680 亿元，其中医疗险 190 亿元、占比 27.9%，重疾险 490 亿元、占比 72.1%。2019 年 健康险规模 7,066 亿元，其中医疗险 2,422 亿元、占比 34.6%，重疾险 4,624 亿元、 占比 65.4%，规模均持续增长，医疗险 10 年复合增速达+29.1%，重疾险达+25.2%， 医疗险占比逐年提升，10 年提升 6.6pct，更快的增长动力或来自于推动、件均 更低、保险意识不断觉醒以及对增值服务的需求。
简单测算下 2025 年健康险规模或达 1.36 万亿元，医疗险规模达 5047 亿元。2020 年 健康险规模 8173 亿元，同比+15.7%，2021H1 健康险保费同比+7.9%，若参考 2019 年医疗险占比 34.6%，将 2020 年医疗险占比假设为 34.3%，则医疗险规模将达到 2800 亿元。若假设 2021-2025 年健康险同比将在疫情修复及代理人转型后逐步提升，逐年 上升 1.0pct，自+8.0%升至 13.0%，医疗险占比自 2021 年的 35.0%每年提升 0.5pct， 则 2025 年健康险规模或达 13640 亿元，医疗险规模或达 5047 亿元，提升空间明显。
1.2、 健康险赔付接近 3000 亿元，但件均获赔较低
健康险总赔付接近 3000 亿元，占比人身险赔付持续提升至 42%。2020 年健康险赔 付支出为 2,921 亿元，占比同年人身险赔付支出比例 42.0%，较 2009 年的 14.0%提 升明显，较 2009 年的 217 亿元增长 13.46 倍，复合增长率达+24.2%，同时，健康险 赔付占比自2009年以来（除2016年）均高于其保费占比，2020年占比差达到17.5pct。 此外，健康险赔付比率自 2009 年以来（除 2016 年）均高于人身险整体赔付比率， 2020 年健康险赔付比率高出人身险赔付比率 14.8pct。
2020 年险企赔付金额超 470 亿元，件均赔付金额为 1.14 万元。我们统计了 人寿、平安人寿、太保寿险、新华人寿、太平人寿、人保寿险、泰康人寿与合 众人寿的 2020 年理赔年报，其中人寿 2020 年总赔付金额，达到 470 亿元， 随后为平安人寿 352 亿元、太保寿险 164 亿元，件均方面，太平人寿，达到每 件赔付 1.14 万元，随后为平安人寿 0.91 万元/件、泰康人寿 0.76 万元/件。
重疾及医疗险理赔金额为保险公司主要赔付支出。2020 年平安人寿重疾险赔付金额 166 亿元，随后为人寿 127 亿元、太保寿险 85 亿元，而在医疗险方面，赔付前 三位分别为人寿 197 亿元、平安人寿 105 亿元、新华人寿 105 亿元。从赔付金 额占比看，重疾险与医疗险赔付之和占比总赔付金额除人寿（69%）外，其余被 统计险企均在 75%以上，新华人寿达到 96%、太平人寿 86%、合众人寿 82%，重疾 险及医疗险是保险公司理赔的主要支出险种，我们认为主要原因有三：（1）年金险、 两全险的年金及生存金给付并未纳入理赔年报统计；（2）寿险尚未达到赔付高峰；（3） 不同险企主销险种结构差异。细分看，医疗险赔付金额多于重疾险的被统计险企共 计 4 家，分别为新华人寿、人保寿险、合众人寿与人寿，预计主要原因为各家 销售产品结构有所差异。
不同险企间重疾赔付金额差异，但总体保额逐渐提升。根据险企理赔年报，我们 测算得出，2020 年太平人寿重疾险件均赔付达到 14.8 万元，新华人寿 8.2 万元，平 安人寿 7.9 万元，人寿 3.8 万元，差异较，太平人寿约为人寿的 3.9 倍， 我们认为引起差异的主要原因为不同险企间客户群体不同，其投保保额有一定差别。 根据泰康人寿披露的数据，自 2016 年至 2019 年，其客户的重疾件均保额逐年上升， 而 2020 年的件均保额出现下降，或由于疫情带来的未来不确定性抑制客户投保保险 金额，但幅度较小，2020 年较 2019 年仅下降 0.1 万元/件至 20.7 万元。重疾险保额 分布上，不同险企存在一定差异，平安人寿 2021 年上半年重疾险保额 10 万元以上 件数占比仅 31%，而友邦人寿 2015-2019 年 10 万元以上赔付占比则达到 64%，或隐 含其客户购买能力存在差异原因。
医疗险件均赔付低，3000 元以下占比较高。平安人寿 2020 年医疗险件均赔付 0.29 万元，泰康人寿健康尊享系列件均赔付 1.35 万元、普通医疗险件均赔付 0.22 万元。 从件均赔付分布看，3000 元以下占比较高，合众人寿、平安人寿、友邦人寿 3000 元以下赔付占比分别为 78%、67%、65%。件均赔付较低符合预期，主要原因为次均 住院费用较低及多数医疗险存在免赔额：根据医疗保障披露，我国 2020 年职 工医保次均住院费用为 1.27 万元，其中医保统筹基金支出 0.82 万元，差额仅为 0.44 万元，自费、商业险报销空间有限；此外，因考虑到产品价格等因素，多数医疗险 存在一定免赔额，分险企提供无免赔额产品，不过其保额较低，且价格相对较高， 险企并未作为主力险种推动。
从保险公司理赔数据来看，虽然型险企健康险赔付额达到数百亿元，但我国保险 公司存量客户保障仍存在一定缺口，此外，相较于存量客户，我国仍有数量更加庞 的尚未投保商业保险的居民，而尚未投保商业健康险意味着一旦其不幸重 疾病，需依靠基本医保对重疾病带来的医疗费用及收入损失进行转移，但基本医 保能否完全帮助居民规避医疗费用及收入损失，我们将在下一章节进行分析。
2、 医保提供基础保障，居民商业保险保障配置仍有缺口
2.1、 人均医疗费用不断提升，社保报销额度有限
人均就诊次数、住院率整体呈上升态势，人均住院费用达新高。2016 年-2020 年居民至卫生机构就诊次数、住院率整体呈上升态势，2019 年分别为 6.2 次和 19%， 2020 年有所减少，人均就诊 5.5 次，住院率 16.3%；人均住院费用连年上涨，2020 年首次超万元，达 10619.2 元，较 2019 年增加 7.8%；人均住院费用占人均可支配收 入占比因人均可支配收入上涨速度更快整体呈下降趋势，2020 年占比 32.99%，略有 上升。
患重疾概率随年龄增长，治疗、恢复周期长，费用高昂，社保报销金额有限。60 岁 前男性累计至少一种重疾病的概率约为 16%，女性约为 14%，80 岁前男性该 概率达到 58%，女性达到 45%，寿命越长，患重疾概率越趋近 100%，同时《2014 年研究解析肿瘤流行病谱》显示，如果按照平均寿命 74 岁计算，人一生中患癌 症的概率为 22%。《国民防范重疾病健康教育读本》和各保险公司理赔年报显示， 重疾病治疗、恢复期长，费用高昂。常见重疾恶性肿瘤、急性心肌梗塞和脑 中风后遗症的平均治疗费用分别为 22-80 万、10-30 万和 10-40 万元，其中急性心肌 梗塞、脑中风后遗症后续需长期药物治疗和康复治疗，医疗费用负担重，患者长期 收入水平受到影响。
基本医疗保险覆盖药品、诊疗项目及医疗服务设施，均有特定报销范围，超出目录 无法报销。以北京市为例，基本医疗保险规定了“目录”即药品目录、诊疗项 目和医疗服务设施的报销范围，参保人员在定点医院发生的符合目录的相关医 疗费用，由医疗保险基金按规定给予支付。换句话说，居民不幸重疾后，报销 比例并非以所患疾病为依据进行费用报销，而是依据其使用的药品、诊疗项目和医 疗服务设施是否在可报销范围内进行报销，而重疾病所需使用的分药品、诊疗 项目和医疗服务设施或许并不在目录内，需要患者自行承担，无法通过基本医 疗保险报销的医疗费用的高低或制约其获得及时、充足的治疗，例如恶性肿瘤-重度、 严重帕金森症所需 80%的进口特效药不在目录内，心脏移植、肺脏移植同样不在医 保目录内。而通常来讲，不在医保目录内的药品及项目的价格相对较高。
医保覆盖率虽高，但实际报销比例有限，需补充商业健康险。截至 2020 年底，全口 径基本医疗保险参保人数达 136100 万人，参保覆盖面稳定在 95%以上，无投保限制 和不以盈利为目的使其具有高性价比优势。但受报销项目范围、起付线、报销限额 的影响，基本医疗保险存在覆盖广而不深的现象。根据泰康人寿 2018 年理赔年报披 露，51.07%的客户医疗费用社保报销不足 50%，仅有 13.21%社保报销比例高于 70%， 近半数人群需要医疗费用自行承担分超 50%。若仅依赖社保，居民多样化医疗保 障需求将难以得到满足，因此需要补充商业健康险。
基本医疗保险能够为居民提供切实、基础保障，但面对低概率高损失的重疾病， 仍有一定保障缺口。
2.2、 居民保障不断提升，但仍有一定缺口
商业医疗险发展迅猛，用户规模仍有较发展空间。商业医疗险中热门产品百万医 疗险自问世以来热度持续高涨，根据艾瑞咨询测算，2019 年已有 6300 万人购买百万 医疗险产品，2020 年购买人数将超 9000 万。但百万医疗险在目标客户市场中的渗透 率情况不甚理想。据艾瑞咨询测算，2020 年百万医疗险在 0-65 岁客户群中市场渗透 率为 7.4%，与商业健康险在 26.4%的渗透率有较差距，未来发展空间较。
重疾险保障人数超 1 亿人，件均保额呈上升态势，但仍存在较保障缺口。据 保险行业协会统计，过去 10 年，重疾险为超 1 亿人提供总保额超过 22 万亿元的风 险保障，累计为超百万人支付赔款 509 亿元。件均保额逐年上升，但保额分布情况 不佳。2016 年泰康人寿重疾险件均保额 12.7 万元，2020 年 20.7 万元，复合增长率 12.99%，整体呈增长态势，但与平均重疾治疗康复费用及收入损失相比仍有一定差 距。平安人寿重疾险保额在 0-10 万元区间的保单占比 69%，仅 31%保单保额超 10 万元。合众人寿重疾件均保额随年龄呈下降趋势，高发理赔年龄段—中年人士（41-60 岁）平均件均保额仅为 8.23 万元，与重疾病平均治疗费用相差甚远，且该年龄段 人群面临工作、经济压力较，现有重疾保额难以补偿被保险人患病后的收入损失， 存在较保障缺口。
商业健康险定位转移低频高损风险，而非高频低损支出，为客户提供医疗费用、收 入损失双重保障。商业医疗险作为医保补充，当患者患病（不论是否为重疾病） 时，对由医保目录内患者承担分和医保目录外患者自费分提供保障。患病率逐 年上升的恶性肿瘤诊疗项目核磁共振、CT、特效进口药等多不属于医保报销目录或 属医保分报销项目，医保报销金额有限，极限情况下城镇职工基本医保可报销 45.7 万元，但对于可能产生高额医疗费用且分药品及医疗项目需自费的重疾病，仍 有一定缺口，而商业医疗险可对此类发生频率相对较低、自费比例高的疾病予以保 障。重疾病保险则主要对患者及其家属在确诊重疾后因工作中断所需承担的收入 损失等潜在损失进行补偿，二者各司其职，一同减轻患者经济压力，避免家庭因病 致贫、因病返贫。
结合理赔数据、医保报销情况及重疾病治疗费用，我们认为，基本医保的意义在 于解决居民小病费用及分摊分病费用及损失，商业健康险旨在帮助客户完全规 避因重疾病发生所带来的医疗费用，并对客户进行收入损失补偿。若要实现人人 皆不受重疾病的潜在财务压力困扰及人人均可使用高质量医疗服务及药品，商业 健康险仍可进一步发展，具备一定空间，我们在下一章节对理想情形下的商业健康 险空间进行了测算。
3、 商业健康险潜在规模或超 3 万亿元
3.1、 乐观假设下重疾险规模或达 2.39 万亿元
重疾险规模乐观情形下或达 2.39 万亿元。我们通过结合不同地区人口数据、人均收 入、人均贷款余额及产品保费测算，保守假设下仅 30-49 岁重点人群所需重疾险对应 保费即达到 1.82 万亿元/年的规模，而在乐观假设下，重疾险规模或达 2.39 万亿元/ 年。同时，随着时间推移，青年人逐渐成长、年龄结构变化将持续扩重疾险理想 规模。以下为我们的关键假设、设定原因及保守、中性、乐观三版重疾险规模测算 结果：
保守、中性情形下参保人群为 30-49 岁人群，乐观情形下参保人群为 20-49 岁人 群—原因：30 岁时承担家庭责任明显提升且有一定可能承担抵押贷款，而 50 岁以上则可能出现保费倒挂情况，保障属性减弱；乐观情形下居民投保意识 有所增加，年轻客户投保人数提升。
三版情形下保额均确定为 Max（3 年人均可支配收入，2.62 倍人均住户贷款余额 /14.95）—原因：我们认为重疾险保额充足程度应为 3 年工资收入及家庭住户贷 款的年还款额中较者，家庭年还款额为 2.62 倍的个人住户贷款余额除以 14.95 （因第七次人口普查显示家庭户平均人口为 2.62；而 14.95 则通过采用总贷款余 额在 30 年期限、年化实际利率 4.85%-5.65%水平浮动、等额本息还款方式测算 出的总余额/年还款额的倍数），考虑到住户贷款中包含抵押贷款的同时，也 包含其他短期消费型贷款，同时贷款期限越短，年还款额占比总贷款余额越高， 我们采取相对保守的估计对年还款额进行测算，以使保额有所降低。
产品选择国寿福盛典版 A 款：我们对当前头险企产品及中小险企特色产品的 价格进行了比对，人寿的国寿福盛典款保费适中，在 14 款产品中处于第 8 位。此外，在测算过程中，我们采取每 5 年作为一组，保守情形下，以组内下 限年龄对应保费作为该组别产品保费，中性及乐观情形则以组内下限年龄对应 保费的 106%作为该组别产品保费。
供给需求匹配不足拖累重疾险渗透率提升。根据保险业协会披露，重疾险已为 我国超 1 亿人提供风险保障，若假设均为 20-49 岁人群，渗透率仍仅为 15.9%（基数 为乐观情形测算基数 6.27 亿人）。此外，根据险企披露，平安 10 万元以下保额 重疾险占比 69%，2020 年人寿、平安人寿、新华人寿、太平人寿重疾险件均赔 付分别为 3.8 万元、7.9 万元、8.2 万元、14.8 万元，相较居民所需保障仍有一定差距， 我国存量重疾险客户重疾风险保障仍有不足，存量客户存在加保空间。而存量客户 及新客户的重疾风险保障需求，仍需险企持续提升代理人职业度及专业度以对 其保险意识培养及需求发掘。
3.2、 百万医疗险乐观情形下或接近万亿规模
保守估计百万医疗险规模或达到 5363 亿元，乐观情形达到 9833 亿元。我们结合不同年龄段人口数据与多家百万医疗险价格数据进行测算，并将医保覆盖率纳入平均 保费测算考量，考虑到 60 岁（含）以上人群（续保保费较高）及特病、慢病需加费 等情况，我们将其自百万医疗险中去除，0-59 岁人群保守估计的百万医疗险规模或 达到 5363 亿元，乐观估计或达 9833 亿元。
测算步骤：（1）按照年龄分布测算出每个产品人群平均保费；（2）将测算产品保费 进行平均；（3）计算考虑有无社保人群占比后的全人群平均保费；（4）通过人口数 据，计算 59 岁及以下人口数量，并计算不同参保率下医疗险保费规模。
动态状态下商业健康险理想情形保费规模或进一步上升。重疾险、医疗险作为能够 补充我国基本医疗保险保障体系的产品，能够为客户解决重疾病所带来的高额医 疗费用并补偿客户因疾病发生所带来的收入损失，理想终极情形应为全民均拥有除 基本医疗保险外的商业医疗保险，完成居民健康医疗多层次的保障体系，承担家庭 责任或作为家庭收入贡献主力的人群配置重疾险保障。同时，在考虑人口结构变化 所带来的适保人口数量增多、投保人群年龄提升、人均收入增加及医疗费用逐年上 升的动态情形下，商业健康险规模或进一步提升。
3.3、 保障程度存在差异，长期看惠民保对商业医疗险影响较小
惠民保保障程度低于商业医疗险，长期难以满足客户医疗保障需求。以北京普惠健 康保为例，城市定制型商业医疗险（惠民保）保障范围对标商业医疗险，但保障程 度低于商业医疗险。北京普惠健康保保障范围包括医保内、医保外及特药医疗费用 责任，与当前主流的百万医疗险保障范围基本相同，对比众安在线百万医疗险 2021 版仅缺少恶性肿瘤质子重离子医疗费用责任，保障范围全面。但北京普惠健康保起 付标准显著高于商业医疗险，医保内医疗费用责任起付标准为上年病保险起付标 准（2020 年城镇职工 3.95 万元、居民 3.04 万元），医保外医疗费用责任与特药 责任起付标准按照健康人群与特定既往症人群划分，分别为 2 万元、4 万元，而多数 百万医疗险起付金额仅为 1 万元，不幸重疾病起付金额则将降至 0 元，北京 普惠健康保保障程度相对较弱，长期难以满足客户医疗保障需求，标准体客户在保 险意识提升的同时，或将选择保障程度更加全面的商业医疗险。
4、 投资分析
商业健康险潜力空间较，快速实现代理人队伍升级的险企或将受益。根据我们测 算，乐观情形下商业健康险规模或达到 3 万亿元，保守情形下仍将达到 2.35 万亿元， 而 2020 年健康险规模仅为 8173 亿元，距保守估计仍有 1.5 万亿缺口，潜在空间较。 我们认为，当前保险行业已经跨过简单 0 到 1 的阶段，进入到复杂 0 到 1 及 1 到多 的需求深度挖掘阶段。而高质量代理人能够提升客户保障意识、充分发掘客户需求， 通过专业化的保障配置为客户转移风险，实现行业的转型升级。
5、 风险提示
保险行业转型进展慢于预期；居民保险意识提升超预期受阻；监管政策超预期趋严。
（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）
精选报告来源：【未来智库官网】。
